Catarata Prequirúrgica
Cuestionario para Pacientes
Patient Nombre
*
First Name
Last Name
¿A qué se dedica? (¿En qué trabaja? )
¿Cuáles son sus pasatiempos?
Funcionamiento Visual
¿Tienes dificultades, incluso con gafas, con las siguientes actividades? Marque SÍ o NO.
Rows
Sĺ
NO
1.OJO DERECHO: Leer letra pequeña, como las etiquetas de los medicamentos
1.OJO IZQUIERDO: Leer letra pequeña, como las etiquetas de los medicamentos
2.OJO DERECHO: ¿Botellas, guías telefónicas o etiquetas de alimentos?
2.OJO IZQUIERDO: ¿Botellas, guías telefónicas o etiquetas de alimentos?
3.OJO DERECHO: ¿Leer un periódico o un libro?
3.OJO IZQUIERDO: ¿Leer un periódico o un libro?
4.OJO DERECHO: ¿Leer un libro con letra grande, periódicos con letra grande o números grandes en un teléfono?
4.OJO IZQUIERDO: ¿Leer un libro con letra grande, periódicos con letra grande o números grandes en un teléfono?
5.OJO DERECHO: ¿Reconocer a las personas cuando están cerca de ti?
5.OJO IZQUIERDO: ¿Reconocer a las personas cuando están cerca de ti?
6.OJO DERECHO: ¿Ver escalones, escaleras o bordillos?
6.OJO IZQUIERDO: ¿Ver escalones, escaleras o bordillos?
7.OJO DERECHO: ¿Leer señales de tráfico, señales de tráfico o señales de tiendas?
7.OJO IZQUIERDO: ¿Leer señales de tráfico, señales de tráfico o señales de tiendas?
8.OJO DERECHO: ¿Hacer trabajos manuales finos como coser, tejer, hacer ganchillo o carpintería?
8.OJO IZQUIERDO:¿Hacer trabajos manuales finos como coser, tejer, hacer ganchillo o carpintería?
9.OJO DERECHO: ¿Escribir cheques o llenar formularios?
9.OJO IZQUIERDO: ¿Escribir cheques o llenar formularios?
10.OJO DERECHO: ¿Jugar juegoscomo bingo, dominó o juegos de cartas?
10.OJO IZQUIERDO: ¿Jugar juegoscomo bingo, dominó o juegos de cartas?
11.OJO DERECHO: .¿Participa en deportes como bolos, balonmano, tenis o golf?
11.OJO IZQUIERDO: ¿Participa en deportes como bolos, balonmano,tenis o golf?
12.OJO DERECHO: ¿Cocinando?
12.OJO IZQUIERDO: ¿Cocinando?
13.OJO DERECHO: .¿Viendo televisión?
13.OJO IZQUIERDO: .¿Viendo televisión?
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Síntomas
¿Le ha molestado: Marque SÍ o NO?
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Sĺ
NO
1. OJO DERECHO: ¿Mala visión nocturna?
1. OJO IZQUIERDO: ¿Mala visión nocturna?
2. OJO DERECHO: ¿Ver anillos o halos alrededor de la luz?
2. OJO IZQUIERDO: ¿Ver anillos o halos alrededor de la luz?
3. OJO DERECHO: ¿Deslumbramiento causado por los faros o la luz solar brillante?
3. OJO IZQUIERDO: ¿Deslumbramiento causado por los faros o la luz solar brillante?
4. OJO DERECHO: ¿Visión borrosa y/o borrosa?
4. OJO IZQUIERDO: ¿Visión borrosa y/o borrosa?
5. OJO DERECHO:¿Ver bien con poca luz?
5. OJO IZQUIERDO:¿Ver bien con poca luz?
6. OJO DERECHO: ¿Mala visión del color?
6. OJO IZQUIERDO: ¿Mala visión del color?
7.OJO DERECHO: ¿Visión doble?
7.OJO IZQUIERDO: ¿Visión doble?
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Conducir
1. ¿Alguna vez has conducido un coche?
*
SÍ (continuar)
NO (Deje de responder preguntas y continúe con la pregunta número 6)
2. ¿Actualmente conduces un coche?
SI (continuar)
NO (Deje de responder preguntas y continúe con la pregunta número 5)
3. OJO DERECHO: ¿Cuánta dificultad conduces durante el día debido a tu visión?
Sin dificultad
Un poco dedificultad
Una cantidad moderada de dificultad
Una gran cantidad de difícil
3. OJO IZQUIERDO: ¿Cuanta dificultad conduces durante el día debido a tu visión?
Sin dificultad
Un poco dedificultad
Una cantidad moderada de dificultad
Una gran cantidad de difícil
4. OJO DERECHO: ¿Cuánta dificultad tiene para conducir de noche debido a su visión?
Sin dificultad
Un poco dedificultad
Una cantidad moderada de dificultad
Una gran cantidad de difícil
4.OJO IZQUIERDO: ¿Cuánta dificultad tiene para conducir de noche debido a su visión?
Sin dificultad
Un poco dedificultad
Una cantidad moderada de dificultad
Una gran cantidad de difícil
5. OJO DERECHO:¿Cuándo dejo de conducir?
Hace menos de 6 meses
Hace 6-12 meses
Hace más de 1 año
5. OJO DERECHO:¿Cuándo dejo de conducir?
Hace menos de 6 meses
Hace 6-12 meses
Hace más de 1 año
La cirugía de cataratas casi siempre se puede posponer de manera segura hasta que sienta que necesita una mejor visión. Si los anteojos más fuertes ya no mejoran su visión, y si la única manera de ayudarlo a ver mejor es la cirugía de cataratas, ¿siente que su problema de visión es lo suficientemente grave como para considerar la cirugía de cataratas ahora?
*
La cirugía de cataratas casi siempre se puede posponer de manera segura hasta que sienta que necesita una mejor visión. Si los anteojos más fuertes ya no mejoran su visión, y si la única manera de ayudarlo a ver mejor es la cirugía de cataratas, ¿siente que su problema de visión es lo suficientemente grave como para considerar la cirugía de cataratas ahora?*
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